نموذج SOAP
برمجة وتصميم : عبدالله بن تركي القصيّر
المعلومات الأساسية
العمر:
الجنس:
ذكر
أنثى
سبب الإحالة:
اختر سبب الإحالة
التقييم النفسي
التقييم النفس-عصبي
قياس الذكاء
تقييم الشخصية
العلاج النفسي
الإرشاد النفسي
إعادة تعبئة الدواء
الحالة الاجتماعية:
أعزب
متزوج
مطلق
أرمل/ارمله
منفصل
خاطب/مخطوبة
غير متزوج
يفضل عدم الافصاح
المهنة:
اختر المهنة
طالب
معلم
عسكري
ضابط
طبيب
ممرض
فني تكنولوجيا المعلومات
مهندس
مزارع
عامل إداري
عاطل عن العمل
موظف
المعلومات الذاتية
التقدم والتحسن:
الزيارة الأولى
تدهور
نفس مستوى الأداء
لا تحسن أو تحسن طفيف
تحسن جزئي
تحسن كبير
شفاء تام
شكاوى المريض:
(اكتب الأعراض فقط)
شكاوى جسمية
صعوبات زواجية
مزاج منخفض
ضغوطات عائلية
صعوبات أكاديمية
نوبات هلع
رهاب محدد
أعراض القلق
فقدان أشخاص مهمين
تقلبات المزاج
تأخر لغوي
أعراض وسواسية/قهرية
أعراض تتعلق بالأكل
صعوبات مالية
صعوبات في النوم
مشاكل جنسية
مشاكل الإخراج
مشاكل سلوكية
لا شكاوى
المزاج (حسب وصف المراجع):
طبيعي
مكتئب
غاضب
عصبي
قلق
غير مكترث
سعيد
منتشي
منزعج
الشعور بالوحدة
الشهية:
جيدة
طبيعية
ضعيفة
مرتفعة
منخفضة
معدومة
معلومات النوم:
(اكتب الأعراض فقط عند اختيار "مشاكل")
النوم:
طبيعي
مشاكل
مشاكل النوم:
صعوبة في النوم
النوم المتقطع
المشي أثناء النوم
الكوابيس
النوم المفرط
انقطاع النفس أثناء النوم
الفزع أثناء النوم
مستوى الطاقة:
جيدة
طبيعية
ضعيفة
مرتفعة
منخفضة
متقلبة
منهاره
الأداء الوظيفي (إذا كان ينطبق):
لاينطبق
ممتاز
مُرضي
عادي
متحسن
متدهور
ناقص
غير مُرضي
ضعيف
متقلب
الأداء الأكاديمي(إذا كان ينطبق):
لا ينطبق
استثنائي
ممتاز
مرضي
متوسط
متحسن
متراجع
ناقص
غير مُرضي
ضعيف
راسب
الالتزام بالدواء:
ملتزم تماماً
ملتزم جزئياً
غير ملتزم
ليس على دواء
استخدام المواد:
لايوجد
تاريخ سابق وليس حالي
استخدام حالي
الكحول
التبغ
القنب
المهلوسات
المنشطات
الأفيونات
الكافيين
المواد المستنشقة
المخدرات غير المشروعة
مسح الاختيارات
السلوك الخطير
إيذاء الذات السابق:
لايوجد
أفكار
محاولات
إيذاء الذات الحالي:
لايوجد
أفكار
محاولات
إيذاء الآخرين السابق:
لايوجد
أفكار
محاولات
إيذاء الآخرين الحالي:
لايوجد
أفكار
محاولات
تمني الموت بدون ايذاء:
لا
نعم
المعلومات الموضوعية
الوعي والتوجه:
الوعي:
واعي
نعسان
ذهول
غيبوبة
التقييم غير ممكن لأن المريض في حالة غيبوبة.
التوجه:
مدرك للوقت والمكان والشخص
مدرك للوقت والمكان، ولكن ليس للشخص
مدرك للوقت، ولكن ليس للمكان أو الشخص
غير مدرك للوقت والمكان والشخص
مدرك للوقت والمكان، ولكن ليس للشخص
مدرك للمكان فقط، ولكن ليس للوقت أو الشخص
مدرك للشخص، ولكن ليس للوقت أو المكان
التعاون:
متعاون
غير متعاون
الموقف:
ودود
متفاعل
منفتح
عدائي
غير مبالي
خجول
متحفظ
مرح
دفاعي
تجنبي
مراوغ
مؤدب
محفّز
قلق
مقاوم
منعزل نفسيًا
المظهر:
نظيف ومهندم
غير مرتب
غير مهندم
ملابس أنيقة
ملابس تقليدية
ملابس غير ملائمة
رائحة كريهة
ملابس غريبة
أصغر من العمر المعلن
أكبر من العمر المعلن
الخصائص الجسدية:
هزيل
سمين
منهك
شاحب
مصفر
مزرق
محمر
يرتجف
يبدو بصحة جيدة
الانتباه والتركيز:
فترة انتباه وتركيز طبيعية
يسهل تشتيته
صعوبة في التركيز
مفرط التركيز
الوضعية:
وضعية مستقيمة
وضعية متهدلة
وضعية متململة أو مضطربة
وضعية تجنبية
وضعية مريحة
النشاط الحركي:
مستوى النشاط العادي
مفرط النشاط
منخفض النشاط
مُتهيج
رعاش
حركات لا إرادية
بطء الحركة
الكلام:
القدرة العامة على الكلام:
قادر على التحدث
غير قادر على التحدث لأسباب طبية/نفسية
العفوية:
منطلق
فقر في الكلام
حالة صمت
معدل الحديث:
بطيء
طبيعي
مضغوط
مستوى الصوت:
ناعم
طبيعي
عالٍ
الإيقاع والطلاقة:
طبيعي
التردد وصعوبة ايجاد المفردات
التأتأة
التعثر والتوقف
النغمة:
طبيعي
رتيبة على نمط واحد
تحمل مشاعر
التعبير والنطق:
طبيعي
عُسر في اللفظ
اختفاء الأصوات
الإيقاع الصوتي:
طبيعي
مسطح
غير مناسب
المناسبة للعمر:
أقل من المستوى المتوقع للعمر الزمني
ضمن المستوى المتوقع للعمر الزمني
أعلى من المستوى المتوقع للعمر الزمني
القواعد النحوية:
طبيعي
يُظهر أخطاء نحوية
المزاج (حسب وصف المراجع):
طبيعي
مكتئب
غاضب
عصبي
قلق
غير مكترث
سعيد
منتشي
منزعج
الشعور بالوحدة
التعبير الانفعالي (كما لاحظه الفاحص):
متسق مع المزاج
غير متسق مع المزاج
مناسب للموقف
مسطح
متبلد
متقلب
مبالغ فيه
مقيد/محدود
عملية التفكير:
تدفق الأفكار
خطي (منطقي وموجه نحو الهدف)
تفرعي (يتفرع عن الموضوع الرئيسي)
محيطي (تفاصيل زائدة ولكن يصل إلى النقطة)
تسارع الأفكار (انتقالات سريعة بين الموضوعات)
ضعف العلاقات (أفكار غير منطقية أو غير متصلة)
انسداد مجرى التفكير (توقف مفاجئ في الأفكار)
تماسك الافكار
افكار متماسكة (مفهومة ومنطقية)
غير متماسكة (غير منظمة وغير منطقية)
سلطة الكلام (مزيج وخلط عشوائي من الكلمات)
سرعة الافكار
طبيعي
سريع (سريع، مضغوط)
بطيء (استجابات متأخرة)
شكل التفكير:
البنية المنطقية
منطقي (تتقدم الأفكار في خط مستقيم، منطقية وموجهة نحو الهدف)
غير منطقية (غير متصلة وغريبة)
توصيل الافكار
ايصال الفكرة كاملة (بسلاسة بدون تقطعات)
مجزأة (أفكار غير مكتملة)
مثابرة (تكرار نفس الاستجابة)
التوجيه نحو الهدف
طبيعي (موجه نحو الهدف)
تائه (صعوبة في البقاء على الموضوع)
انحراف (تغييرات مفاجئة في الموضوع)
محتوى التفكير:
انشغال بالمشاكل الحالية
انشغال بالماضي
انشغال بالمستقبل
ضلالات
وساوس قهرية
هواجيس ومخاوف
رهاب
أفكار انتحارية
أفكار قتل
الاضطرابات الذهانية والإدراكية
لا توجد اشارات على وجود اعراض ذهانية
توجد علامات على وجود أعراض ذهانية
الضلالات:
عدم الوجود
وجود
--يرجى التحديد--
الاضطهادية
الإشارة
الجسدية
الدينية
العظمة
العشق
العدمية
غير محدد
الهلاوس:
عدم الوجود
وجود
--يرجى التحديد--
السمعية
البصرية
الشمية
اللمسية
التفكير/الكلام غير المنظم:
عدم الوجود
وجود
--يرجى التحديد--
الخروج عن المسار
التفرع
سلطة الكلام
السلوك الحركي غير الطبيعي:
عدم الوجود
وجود
--يرجى التحديد--
السلوك الكاتاتوني
الأعراض السلبية:
عدم الوجود
وجود
--يرجى التحديد--
التعبير العاطفي المخفف
مسلوب الإرادة
فقدان الكلام
فقدان الاهتمام
الانعزالية
الذاكرة:
الذاكرة الفورية:
ممتازة
طبيعية
ضعيفة
الذاكرة العاملة:
ممتازة
طبيعية
ضعيفة
الذاكرة قصيرة الأمد:
ممتازة
طبيعية
ضعيفة
الذاكرة طويلة الأمد:
ممتازة
طبيعية
ضعيفة
وظائف معرفية أخرى:
التفكير المجرد:
سليم
ضعيف
الاستبصار:
جيد
متوسط
ضعيف
الحكم:
جيد
متوسط
ضعيف
الوظيفة المعرفية:
سليمة بشكل عام
غير سليمة بشكل عام
التقييم
تقييم الخطر
منخفض
متوسط
مرتفع
منطق تقييم الخطر
طبيعة الحالة
التاريخ السابق
وجود أفكار نشطة
وجود خطة نشطة
وجود وسائل نشطة
الانطباع التشخيصي
التشخيص التفريقي
التشخيص التفريقي
التشخيص المؤقت
التشخيص المؤقت
التشخيص للاستبعاد
التشخيص للاستبعاد
لا يفي بمعايير التشخيص
لا يفي بأي من معايير التشخيص للأمراض العقلية
يحتاج لتقييم إضافي
يحتاج لتقييم إضافي
استجابة العلاج والتقدم
الزيارة الأولى
تدهور
لا يوجد تحسن
تحسن طفيف
تحسن جزئي
تحسن كبير
تعافي كامل
الخطة
تدخل اليوم
الدواء النفسي
العلاج النفسي الفردي
العلاج النفسي الجماعي
تعديل السلوك
الإرشاد النفسي
العلاج الزوجي
التقييم النفسي
تاريخ المتابعة